exonération du ticket modérateur définition – remboursement ticket

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Le ticket modérateur de votre assurance santé, est la somme qu’il vous reste à payer après le remboursement de l’Assurance Maladie, lors d’une consultation. Cette somme varie selon les actes, les médicaments, votre état de santé, et le respect ou non du parcours de soins coordonnés.

Inspiré du système allemand, le ticket modérateur, tel qu’on le connait, fait sa première apparition lors de la loi d’avril 1930 avec un taux variant entre 15 et 20%. Depuis, le ticket modérateur a évolué et permet aujourd’hui d’accéder aux soins plus facilement voire même, dans certains cas, de pouvoir en être exonéré.

Késako ?

Le ticket modérateur est la partie des dépenses de santé qui reste à votre charge, après le remboursement de l’Assurance Maladie. Il s’applique sur tous les soins et frais médicaux remboursables (consultation médecin, achats de médicaments sur ordonnance,…).

Par exemple, si vous consultez votre médecin traitant (celui que vous avez déclaré à l’Assurance Maladie), dont le prix de la consultation correspond au tarif opposable (celui fixé en accord avec l’Assurance Maladie), c’est à dire 22 euros, l’Assurance Maladie vous rembourse 70 % de l’acte. Votre ticket modérateur est donc de 7,60 euros (dont 1 euro au titre de la participation forfaitaire). L’assurance Maladie, vous rembourse 14,40 euros (15,40 – 1 euro au titre de la participation forfaitaire qui est à votre charge).

Le montant de ce ticket modérateur varie en fonction de votre situation, notamment selon :

- la nature du risque (maladie, maternité, accident du travail, etc.)

- l’acte ou le traitement

- si vous souffrez d’une affection de longue durée

- si vous relevez du régime d’Alsace-Moselle

- le respect ou non du parcours de soins coordonnés

- si vous percevez une pension d’invalidité

A savoir : le remboursement effectué par l’Assurance Maladie est toujours calculé en fonction des tarifs opposables fixés entre l’Assurance Maladie et les professionnels. Si vous consultez un généraliste ou spécialiste dont les tarifs sont plus élevés que les tarifs opposables, la différence ne sera pas remboursée par l’Assurance Maladie, mais sera à votre charge ou à celle de votre mutuelle.

Comment il se calcule ?

Le calcul est simple : les organismes de Sécurité sociale prennent pour base le Tarif de convention, auquel ils appliquent le taux correspondant aux actes et prestations de soins. La différence entre la totalité du tarif de convention appliqué et ce taux, donne le montant du ticket modérateur. La Sécurité Sociale rembourse un pourcentage de ce tarif (le taux de remboursement qui est, par exemple de 70% pour une consultation chez le généraliste et de 65% pour l’optique). Par contre, le ticket modérateur est à votre charge si vous ne bénéficiez pas d'une Complémentaire santé, ou pour certains cas spécifiques. Votre complémentaire santé peut vous en rembourser une partie ou la totalité de votre ticket.

Pour le régime général de l’Assurance Maladie (80 % des assurés), les principaux taux du ticket modérateur sont :

-30% pour les honoraires des médecins, des sages-femmes et des chirurgiens dentistes (taux de remboursement de l’Assurance maladie : 70%)

-35 % pour les médicaments à vignettes blanches (taux de remboursement de l’Assurance maladie : 65%)

-40 % pour les honoraires des auxiliaires médicaux et les analyses de laboratoire (taux de remboursement de l’Assurance maladie : 60%)

-65 % pour les médicaments à vignette bleue (taux de remboursement de l’Assurance maladie : 35%)

Exonération du ticket modérateur

Le système français prévoit une exonération de participation pour certaines personnes atteintes par une affection longue de durée exonérante. Cette affection peut être une des 30 maladies appartenant à la liste de affections exonérante, un cas d’infection « hors liste » évolutive entraînant plus de 6 mois de soins continus, ou encore, une polypathologie. Donc, dans certaines conditions liées à la nature de la maladie, à sa gravité, au coût des dépenses ou à la situation des personnes, l'assuré social est pris en charge à 100% des tarifs de convention, mais par contre, les dépassements de tarifs restent à sa charge (qui peuvent être remboursés par la mutuelle santé).

Majoration du ticket modérateur

Si vous êtes hors du parcours de soins coordonnés appliqué par la réforme de l’Assurance Maladie depuis 2004, c’est-à-dire si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant ou si vous consultez directement un autre médecin (hors spécialités en accès direct), l’Assurance Maladie appliquera une majoration sur votre ticket modérateur allant jusqu’à 20%.

A savoir : si vous bénéficiez de la C.M.U. complémentaire, ou si vous êtes enceinte pour les examens obligatoires et à partir du premier jour du 6ème mois de grossesse pour tous les soins remboursables, ou si vous êtes victime d’un accident du travail, les majorations du ticket modérateur sont prises en charge par la Couverture maladie universelle complémentaire (C.M.U.C.), l’assurance maternité ou l’assurance accident du travail-maladie professionnelle.

Le saviez-vous ?

Pour préserver notre système de santé, une participation forfaitaire de 1 euro est demandée et s'applique pour toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin, sur les examens de radiologie ou lors d’analyse de biologie médicale. Par contre, elle ne s’applique pas si vous avez moins de 18 ans, si vous bénéficiez de la CMUC ou de l’Aide Médicale de l’Etat et à partir du 6ème mois de grossesse jusqu’à 12 jours après l’accouchement.

  

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